Ak má byť zdravotníctvo vo finančnej rovnováhe, bude zrejme nutné zaviesť spoluúčasť pacientov na liečení niektorých chorôb, myslí si generálny riaditeľ zdravotnej poisťovne Dôvera PATRIK MOZOLA. Dôležité podľa neho je, aby takéto rozhodnutie padlo včas.
Vládna koalícia sa nakoniec zhodla v tom, že povinné prepoistenie poistencov štátu do štátnych zdravotných poisťovní nebude presadzovať. Vydýchli ste si?
„Áno. Dúfam, že sa k tomu v blízkom čase nevrátime. Som za to, aby si ľudia slobodne mohli vybrať to, čo im vyhovuje.“
Dnes máte takmer 770-tisíc poistencov, o koľkých by ste povinným prepoistením prišli?
„Vyše 400-tisíc našich poistencov by sa muselo prepoistiť.“
Vládna koalícia nemá ešte celkom jasno v tom, či by si akcionári poisťovní mali zisky vyberať formou dividend.
„Zdravotníctvo musí byť aj o ekonomike. Len tak má šancu zbaviť sa socialistického rúška a dostať sa na pevnú pôdu. Každá koruna, ktorá vkĺzne do verejnoprávneho zdravotného poistenia, bola najprv vytvorená v drvivej väčšine v súkromnom sektore. Občania ju odviedli do zdravotného poistenia. Tam sú peniaze označené ako verejnoprávne. Potom sa však dostanú späť do lekárskeho prostredia, kde je špeciálna ambulantná sféra, nemocnice a polikliniky do veľkej miery neštátne. A tie štátne zase len kúpia služby alebo tovar v súkromných firmách.“
Ako sa pozeráte na názor, že poisťovne sú tu len na to, aby prerozdelili zdroje vybrané od obyvateľstva?
„Ak by to bolo len administratívne prerozdelenie peňazí, netreba nijakú poisťovňu. No rozdiel medzi spotrebou a zdrojmi by sa začal dramaticky zväčšovať. Úlohou poisťovne je aktívnou nákupnou politikou prerozdeľovať zdroje tak, aby sa ich viac dostalo tam, kde je vyššia kvalita a aby sa neplytvalo.“
Vláda argumentuje, že zisky poisťovní by sa mali vrátiť do zdravotníctva.
„To by mohlo platiť, ak by sme tvorili zisk na úkor niekoho iného. To nie je pravda. Preto návrat do obdobia, v ktorom mať zisk bolo hanbou, vedie len k tomu, aby firmy zisk oficiálne nevytvárali. Podobne pred daňovou reformou, keď daň z príjmu bola 40 percent, firmy sa snažili zakrývať zisk rôznymi spôsobmi.“
Keď sa povie, že zisk je výsledkom efektívneho obstarávania a uzatvárania zmlúv, čo to znamená?
„Kvalita zdravotnej starostlivosti by sa mala dať posúdiť medicínskou kvalitou, ekonomickou efektívnosťou liečby a tým, ako sa pacient u lekára cíti. Vznikajú obrovské rozdiely, za koľko liečia lekári pacientov s porovnateľnými diagnózami. Snažíme sa zmluvy s ambulantnými lekármi nastaviť tak, aby boli motivovaní liečiť kvalitne a ekonomicky efektívne. Lekárovi, ktorý investuje do svojho vzdelania, má ľudský rozmer a je efektívny, chceme dať viac a presúvať k nemu pacientov.“
Ako chcete motivovať pacientov, aby sa presúvali k vami odporúčaným lekárom?
„Úlohou poisťovne je aj manažment pacienta. Často pacienti nevedia, u ktorého lekára majú zdravotnú kartu, alebo kde majú ísť na vyšetrenie. Naša predstava je, že poistenec sa pozrie na webovú stránku alebo do vytlačených materiálov na rebríček lekárov podľa určitých kritérií a podľa toho si vyberie lekára.“
Problém je však v tom, že poisťovňa má zviazané ruky pri rozväzovaní zmlúv s lekármi, ktorí sú na dne jej rebríčka.
„U všeobecných lekárov bez legislatívnej úpravy sa to zmeniť nedá. Pri špeciálnej ambulantnej starostlivosti si však pacient môže vybrať lekára a my ho môžeme usmerniť.“
Z viacerých strán sa ozýva, že predpisová, preskripčná politika lekárov, je významne ovplyvňovaná farmaceutickými firmami. Aká je vaša skúsenosť?
„Zaznamenali sme nárast spotreby liekov po príchode nových liekov na trh, ktoré ani neboli inovatívne. Súviselo to zrejme s marketingom farmaceutických firiem. Ak nejde o odborné pochybenie či porušenie indikačných obmedzení, nemáme legislatívnu možnosť zasiahnuť. Pri závažných porušeniach zmluvy však môžeme od nej odstúpiť.“
Urobili ste to už?
„Máme také prípady, dokonca sme podali aj trestné oznámenie.“
Je takáto prax vážnym problémom zdravotníctva?
„Určite, ako aj celková lieková politika. Na Slovensku spotrebujú lieky takmer 40 percent celkových nákladov na zdravotnú starostlivosť. Predpisuje sa ich priveľa. O tlaku farmaceutických firiem sa už veľa popísalo, no nikto nikdy nepovedal nič konkrétne. Keby fungovala poriadne kategorizačná komisia na ministerstve zdravotníctva, mohla by zabrániť mnohým veciam a viac tlačiť na ceny liekov. To sa nedeje. Niektorí nazývajú Slovensko laboratóriom Európy. Veľa čerstvo vyvinutých liekov sa k pacientom dostáva práve cez kategorizačnú komisiu.“
Čo teda konkrétne vyčítate kategorizačnej komisii? Máte tam nakoniec aj svojho zástupcu.
„Za rozhodnutia kategorizačnej komisie zodpovedá minister zdravotníctva. Tieto rozhodnutia nie sú vždy transparentné, presadzujú sa aj lieky so širokými predpisovými možnosťami, hoci neprinášajú podstatné zlepšenie liečby. A tak zostáva menej peňazí na lieky na kritické diagnózy.“
V čom sú jej rozhodnutia netransparentné?
„O liekoch rozhodujú ľudia. Určite je za tým veľa lobingu. Niektoré odporúčania komisie ministerstvo akceptuje, iné nie. Minister v konečnom dôsledku prijíma rozhodnutia, pričom výsledok je často odlišný od toho, aké bolo odporúčanie komisie.“
Veľká časť zdrojov smeruje do nemocníc. Diskutuje sa o ich premrštených kapacitách bez dôrazu na špecializáciu.
„Kapacita je vyššia ako potreba, zostáva len určiť, ktoré lôžka, kde a v akej štruktúre sú navyše. Pri tom treba postupovať transparentne a zodpovedne.“
Aká je dnes prax?
„Oddelenia dostávajú paušálne platby, rozdiel je v tom, či ide o menšiu nemocnicu, alebo fakultnú. Nemocnice tlačia, aby sa všetkým platilo rovnako. To znamená, že šikovnejší stráca motiváciu robiť kvalitnejšie, lebo dostane rovnako ako ten menej kvalitný. Dnes vieme o pacientovi len to, s akou diagnózou do nemocnice prišiel a s akou ju opustil. Nevieme, čo sa dialo medzitým okrem toho, či bol, alebo nebol operovaný. Lôžkové oddelenia pritom zoberú 30 percent zdrojov zdravotníctva. Platiť by sa mali podľa náročnosti výkonov. Prvý krok k diferencovaným platbám sme už urobili.“
Mali by sa úradne stanoviť ceny výkonov? Podľa niektorých sú podhodnotené, a preto sa nemocnice zadlžujú.
„Všetci hovoria o zadlženosti nemocníc, no málokto sa pozerá na to, aká je v nich efektivita a rezervy. V riadení nemocníc chýba duch ekonomického manažmentu.“
Kto má podľa vás nadbytočné kapacity nemocníc identifikovať a kto ich má zrušiť?
„Každá poisťovňa má mať svoju nákupnú politiku a výsledkom má byť tlak na to, aby horšie zariadenia boli postupne vytláčané z trhu, alebo aby robili len to, v čom sú dobré. Štát však musí jasne stanoviť minimálnu sieť a zadefinovať kritériá. Až potom vzniká priestor na to, aby sme prestali niektoré oddelenia zazmluvňovať. Konečným cieľom nie je zatvoriť nemocnicu, ale potlačiť ju k tomu, aby robila to, čo dáva zmysel.“
Na zozname nemocníc, ktoré by sa mali zrušiť či zmeniť na sociálne zariadenia, ste sa so Všeobecnou zdravotnou poisťovňou doteraz nezhodli.
„Nedohodli sme sa aj preto, lebo sme nemali prehľad o tom, na základe akých kritérií sa zoznam vytvoril a ako sa bude riešiť situácia po uzavretí nemocníc. Premiér nakoniec vyhlásil, že sa nemocnice zatvárať nebudú.“
Vy však môžete konať. Ste už tak ďaleko, že by ste na základe vlastných kritérií mohli vytypovať nemocnice, kde tú-ktorú aktivitu utlmíte?
„Ak bude zachovaná pluralita trhu, určite chceme ísť smerom k selektívnemu zazmluvňovaniu podľa transparentných kritérií. “
Mali by sa štátne nemocnice sprivatizovať?
„Nemocnice by mali byť akciové spoločnosti. Rovnako by sa mal do nich vpustiť súkromný kapitál, ktorý by ich dokázal efektívne riadiť a priniesol hlavne potrebné zdroje. Štát to nevie.“
Tlak na efektívnosť majú vytvárať aj poisťovne. Lenže najsilnejšia, ktorá je takpovediac tvorcom trhu, je znova štátna.
„Ak bude trh fungovať, aj štátne poisťovne budú nútené začať sa správať inak. Minulý rok zaznamenali odlev poistencov, aj keď prepoisťovanie malo určité problémy. Súkromné poisťovne majú na to, aby získali väčší podiel na trhu.“
Poisťovne robili nábor cez marketingové aktivity ako cez to, že by sľubovali lepšie služby.
„Minulý rok bol špecifický tým, že to bolo prvýkrát, keď začal fungovať takýto mechanizmus prepoisťovania. Poisťovne sa dopustili chýb, ľudia na to neboli zvyknutí, aj Úrad pre dohľad robil veľa rozhodnutí takpovediac za jazdy. No už tento rok sa objavujú nové produkty a služby. Verím, že ich bude viac a ľudia ich rozoznajú.“
To bude závisieť aj od toho, či vláda nájde politickú odvahu a sčasti či úplne spoplatní niektoré diagnózy. Tým vznikne priestor na súkromné pripoistenie.
„Ak má byť systém dlhodobo udržateľný, budeme musieť k niečomu takému pristúpiť. Druhou možnosťou je, že štát bude výrazným tempom zvyšovať príspevky do zdravotníctva. Ak sa nezrealizuje ani jedno, ani druhé, zadlženosť bude narastať. Otázka vyššej spoluúčasti pacientov na liečení je o tom, či k tomu pristúpime vtedy, keď to bude menej drastické, alebo keď bude zdravotníctvo vo veľkej kríze. Potom to však bude o to boľavejšie.“
Kam smeruje dnešné zdravotníctvo?
„Vláda sa zamerala na splnenie svojich predvolebných sľubov, no nepredstavila nijakú ucelenú koncepciu. Ponúka zástupné a nerieši reálne problémy zdravotníctva. Príkladom je nezmyselný boj so súkromnými zdravotnými poisťovňami.“
Keď sme pri sľuboch, ako hodnotíte zrušenie poplatkov?
„Zdravotníctvu to uškodilo, čo dokazujú čoraz plnšie čakárne v ambulanciách. Určitá forma spoluúčasti je do budúcna nevyhnutná, dokáže totiž robiť pacientov zodpovednejšími.“
