Zákon upravuje:

* Transformáciu zdravotných poisťovní na akciové spoločnosti.

* Činnosť zdravotných poisťovní, ich organizáciu a riadenie.

* Podmienky na vykonávanie verejného zdravotného poistenia.

* Zriadenie, pôsobnosť, organizáciu, riadenie a hospodárenie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len úrad pred dohľad alebo len úrad).

Transformácia zdravotných poisťovní na akciové spoločnosti

* Uskutoční sa podľa Obchodného zákonníka na základe transformačného projektu, ktorý musí schváliť nadpolovičná väčšina zriaďovateľov poisťovne.

* Základné imanie zdravotnej poisťovne ako akciovej spoločnosti musí byť najmenej 100 miliónov korún a rezervný fond musí dosiahnuť 10 percent základného imania, najmenej však 10 miliónov korún.

* Zakladateľ transformovanej zdravotnej poisťovne musí požiadať úrad pre dohľad o vydanie nového povolenia na vykonávanie zdravotného poistenia.

* Dňom vzniku akciovej spoločnosti na transformovanú zdravotnú poisťovňu prejde celý poistný kmeň (poistenci).

* Ak dnešné zdravotné poisťovne do 30. júna 2005 neuskutočnia transformáciu na akciové spoločnosti a nezískajú nové povolenie, oprávnenie na činnosť im bude platiť len do 30. septembra 2005.

* Na akciové spoločnosti sa do 31. marca 2005 musia transformovať aj "štátne" Všeobecná zdravotná poisťovňa a Spoločná zdravotná poisťovňa. Poslanci prijali paragraf, podľa ktorého štát musí vlastniť 100 percent akcií týchto poisťovní. Preto bez novely zákona o zdravotných poisťovniach privatizácia štátnych poisťovní nebude možná.

* Pri neštátnych zdravotných poisťovniach akciových spoločnostiach bude môcť dochádzať k zmene vlastníkov akcií. Ak dôsledkom prevodov akcií bude získanie významnejších hlasovacích práv, tieto budú podliehať predchádzajúcemu súhlasu úradu pre dohľad.

* Pokiaľ sa zdravotná poisťovňa do stanoveného termínu netransformuje na akciovú spoločnosť alebo nezíska od úradu povolenie na činnosť, zruší sa likvidáciou. V takomto prípade poistný kmeň prejde so súhlasom úradu na inú zdravotnú poisťovňu na základe zmluvy so zanikajúcou poisťovňou. Prevod poistného kmeňa môže však nariadiť aj samotný úrad. Znamená to, že ak dôjde k zániku poisťovne, jej klienti by sa mali stať plynulo klientmi fungujúcej poisťovne s platným povolením a neocitnú sa mimo zdravotného poistenia.

* Zákon nijako nelimituje vznik nových zdravotných poisťovní, pokiaľ splnia podmienky. Ich právna forma už musí byť akciová spoločnosť.

Cieľ transformácie zdravotných poisťovní na akciové spoločnosti

* Cieľom je vytvoriť zdravotným poisťovniam tzv. tvrdé rozpočtové obmedzenie. Znamená to, že ak sa poisťovňa na základe zlých hospodárskych výsledkov dostane do platobnej neschopnosti, v konečnom dôsledku jej hrozí bankrot. Jej prípadné ozdravenie musí byť uskutočnené štandardnými metódami, a malo by to platiť aj v prípade, keby sa do ťažkostí dostali štátne poisťovne. Riziko straty vloženého kapitálu by malo motivovať predovšetkým akcionárov súkromných poisťovní k hospodárnemu vynakladaniu prostriedkov z vybraného poistného. V praxi by sa mal zlepšiť revízny systém poisťovní;

* aby poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (nemocniciam, poliklinikám a lekárom) boli uhrádzané len oprávnené náklady na zdravotnú starostlivosť;

* aby zdravotná starostlivosť vrátane predpísaných liekov bola pacientom poskytnutá primerane k zistenej chorobe.

Kontrola vývoja nákladov poisťovne, tlak na efektívnosť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a obozretné podnikanie budú kľúčovou podmienkou dobrej finančnej kondície poisťovní. Odmenou za to by mal byť zisk.

Rozsah podnikania zdravotných poisťovní

* Hlavnou náplňou poisťovní je zabezpečiť výber poistného a uhrádzať zdravotnú starostlivosť v zmysle zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia. Poslanci zo zákona vypustili ustanovenie, ktoré zdravotným poisťovniam umožňovalo vykonávať veľkodistribúciu liekov a zdravotníckych pomôcok a poskytovať zdravotnú starostlivosť. Zákon však vyslovene nezakazuje, aby túto činnosť vykonávali cez spoločnosti, ktoré budú pod ich vlastníckou kontrolou. Naopak, umožňuje, aby okrem uhrádzania nákladov na zdravotnú starostlivosť poisťovne mohli uzatvárať zmluvy o individuálnom zdravotnom poistení na základe komerčných princípov. Práve individuálne poistenie zostáva ako rozhodujúci priestor na konkurenciu poisťovní, pokiaľ si úrad pre dohľad vyloží zákon tak, že poisťovne nemôžu podnikať vo veľkodistribúcii liekov a zdravotníckych pomôcok a poskytovať zdravotnú starostlivosť. Vylúčenie poisťovní z poskytovania zdravotnej starostlivosti, ktoré bolo vyvolané obavami z poškodzovania konkurenčných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ako aj poistencov môže tak v niektorých oblastiach krajiny paradoxne posilniť dominantnú pozíciu dnešných nemocníc či polikliník.

Tvorba a použitie zisku zdravotných poisťovní

* Zisk zdravotným poisťovniam vznikne ako rozdiel medzi sumou uhradených nákladov na zdravotnú starostlivosť, správu a pod. a vybratým poistným. Jeho použitie na výplatu dividend akcionárom však zákon výrazne obmedzuje. Najprv musia byť totiž uspokojené nároky poistencov. Ak takéto nároky existujú, poisťovňa je povinná na ich uspokojenie minúť v krajnom prípade celý zisk. Rizikom je, že nadmerná regulácia zisku bude investorov odrádzať podnikať v zdravotnom poistení - prostriedky vložia radšej do výnosnejších aktív.

Kontrolný systém zdravotnej poisťovne

* Kontrola hospodárenia zdravotných poisťovní sa bude uskutočňovať na viacerých úrovniach a viacerými metódami, aby sa maximálne znížil priestor na také rozhodnutia manažérov a akcionárov, ktoré by poškodili záujmy poistencov, a zároveň, aby prípadné ťažkosti poisťovne boli externému prostrediu (úradu, vláde, poistencom, veriteľom) včas známe.

Kontrolný systém by mal zabezpečiť, aby z pohľadu poistencov boli "bezpečné" všetky poisťovne bez ohľadu na to, či sú súkromné, alebo štátne.

Aj tu ale platí, že nadmerná regulácia činnosti poisťovní môže investorov od zdravotného poisťovníctva odrádzať. Pôvodnou však myšlienkou bolo, aby najväčší podiel na poistnom trhu mali práve súkromné zdravotné poisťovne a štátne zohrávali skôr úlohu zábezpeky.

Kontrolné orgány zdravotnej poisťovne

a osoby s kontrolnou funkciou:

a) dozorná rada (jej členovia sú pri výkone funkcie zo zákona zodpovední za spôsobenú škodu);

b) útvar vnútornej kontroly poisťovne;

c) predstavenstvo (jeho členovia sú pri výkone funkcie zo zákona zodpovední za spôsobenú škodu);

c) akcionári poisťovne.

Iné orgány kontroly a osoby s kontrolnou funkciou:

a) úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou;

b) vláda;

c) ministerstvo zdravotníctva;

d) veritelia;

e) poistenci.

Kontrolné mechanizmy:

a) kontrola úradu nad vlastníckymi pomermi v poisťovniach;

d) kontrola úradu nad použitím zisku poisťovne;

Sankcie za porušenie zákona alebo povolenia:

c) úradné obmedzenie alebo zastavenia nakladania s aktí- vami;

d) vydanie predbežného opatrenia, ktorým úrad prikáže, aby poisťovňa vykonala nejaký úkon alebo sa nejakej činnosti zdržala;

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou

* Pri plnení zákonných povinností postupuje nezávisle a nestranne.

* Štátne orgány, orgány územnej samosprávy a iné orgány verejnej moci, ako aj ďalšie právnické a fyzické osoby nemôžu do jeho činnosti neoprávnene zasahovať.

* Jeho sídlom je Bratislava.

Úlohy úradu:

a) dohliada na dodržiavanie zákona, ukladá sankcie;

d) určuje spôsob vykazovania poistného;

e) určuje vzor preukazu poistenca.

Orgánmi úradu sú:

a) predseda - vymenúva ho a odvoláva vláda na návrh minis- terstva zdravotníctva. Jeho funkčné obdobie je päťročné;

b) správna rada - má sedem členov, predsedu správnej rady, podpredsedu a ďalších piatich členov, z ktorých traja nie sú zamestnancami úradu. Členov správnej rady vymenúva a odvoláva vláda na návrh ministerstva zdravotníctva. Ich funkčné obdobie je päťročné. Podpredsedu správnej rady vymenúva predseda úradu;

c) dozorná rada má päť členov. Vymenúva ich a odvoláva Ná- rodná rada. Ich funkčné obdobie je päťročné.

Príjmy úradu sú najmä:

a) príspevky zdravotných poisťovní vo výške 0,5 percenta zo sumy ročného poistného;

b) platby napríklad za vydanie povolenia;

c) zisk z predchádzajúcich účtovných období.

Vzťah zdravotnej poisťovne voči poskytovateľom zdravotnej starostlivosti

* Podľa zákona je zdravotná poisťovňa povinná s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti (nemocnice, lekári, lekárne, polikliniky) uzatvoriť zmluvy najmenej v rozsahu minimálnej siete. Minimálna sieť je kvantitatívny parameter, ktorý odpovedá na otázku, aký má byť v danej lokalite (VÚC) najmenší počet lekárov, lekární a nemocníc tak, aby bola zabezpečená dostupnosť a odbornosť zdravotnej starostlivosti. Minimálnu sieť určí vláda nariadením. Zdravotná poisťovňa musí mať teda vo svojom zmluvnom "portfóliu" toľko poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, aby naplnila kritérium minimálnej siete. (Viac v časti o zákone o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti.)

* Oproti pôvodnému návrhu sa do zákona dostalo ustanovenie, podľa ktorého zdravotná poisťovňa musí uzatvoriť zmluvu s každým, kto poskytuje všeobecnú ambulantnú starostlivosť, ak má uzavretú zmluvu najmenej s jedným poistencom. Je zjavné, že ide o nesystémové riešenie vytvárajúce nerovnosť medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a odporujúce povahe minimálnej siete. To isté platí aj v prípade uzákonenej povinnosti uzavrieť zmluvu s každou lekárňou.

* Minimálna sieť je myslená ako zábezpeka. V tejto súvislosti treba povedať, že zabezpečenie čo najvyššieho komfortu poistencov by malo byť jedným z faktorov súťaže medzi poisťovňami. Preto tam, kde existuje dostatok poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, by malo byť zmluvné "portfólio" poisťovní väčšie ako minimálna sieť. Prekrývanie minimálne siete s verejnou sieťou poskytovateľov však bude dané zrejme aj vlastníckou kontrolou štátu nad väčšinou nosných zdravotníckych zariadení, keď vláda bude tlačená do toho, aby každé "svoje" zdravotnícke zariadenie udržala pri živote a minimálnu sieť nastaví tak, aby poisťovne boli nútené s nimi uzavrieť zmluvy.

* Schválený zákon o zdravotných poisťovniach sa oproti pôvodnému návrhu iným spôsobom vyrovnal so stanovením pravidiel, na základe ktorých zdravotné poisťovne uzavrú s konkrétnym poskytovateľom zdravotnej starostlivosti zmluvu, aby naplnili požiadavku minimálnej siete. Zatiaľ čo výberové kritériá kvality mali mať pôvodne v rukách zdravotné poisťovne, poslanci schválili verziu, podľa ktorej ministerstvo vypracuje tzv. indikátory kvality a vláda ich vydá nariadením. Zdravotná poisťovňa potom podľa úspešnosti plnenia týchto indikátorov vytvorí poradie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a pri uzatváraní zmlúv musí toto poradie zohľadniť. Tým by sa malo zabezpečiť, že poisťovne uzavrú zmluvy s najkvalitnejšími poskytovateľmi. Či to tak naozaj bude a či proces výberu bude transparentný, ako to navrhla vláda a schválil so zmenami zákonodarca, ukáže až prax. Rovnako až prax ukáže, ako sa úrad pre dohľad, vláda a ministerstvo zdravotníctva vyrovnajú so situáciou, keď k "povinným" dohodám medzi poskytovateľmi a poisťovňami nedôjde z dôvodu odlišných predstáv napríklad o cene výkonov.

* Zákonodarca upresnil aj podmienky, za akých môžu zmluvné strany (poisťovne a poskytovatelia) vypovedať zmluvy. Kľúčovou z nich je cena za poskytovanú zdravotnú starostlivosť: ak poisťovňa má možnosť dohodnúť s konkurenčným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti nižšie ceny, po splnení určitých podmienok môže vypovedať zmluvu s drahším poskytovateľom. Tomu však musí dať najskôr šancu znížiť cenu. Ak sa tak stane, poisťovňa je povinná prijať jeho návrh. Naopak, ak sa poskytovateľovi naskytla možnosť dosiahnuť výhodnejšie ceny s konkurenčnou poisťovňou, môže vypovedať zmluvu s pôvodnou poisťovňou. V tomto prípade je však procedúra oveľa jednoduchšia, čo je ďalší z dôkazov o vplyve loby na strane lekárskej obce a nemocníc. Poskytovateľ totiž nie je povinný dať pôvodnej poisťovni šancu na zvýšenie ceny. Aj v tomto prípade hĺbku a rozsah možných sporov, ktoré môžu vyvolať kontroverzné pravidlá vypovedania zmlúv, ukáže až prax.

* Oproti vládnemu návrhu poslanci do zákona zakomponovali ustanovenie namierené proti cenovému dumpingu. Ak konkurenčný poskytovateľ príde s nižšou cenou o 10 percent, zdravotná poisťovňa spolu s ním bude musieť úradu pred dohľad predložiť kalkuláciu ceny.

Nárast zdrojov v rozpočtoch zdravotných poisťovní v mld. Sk

odhad pred- pred- pred- poveď poveď poveď 2003 200* 2005 2006 2007

Zdroj: MZ SR