| Body | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Ako skoro po zobudení si zapaľujete svoju prvú cigaretu? | Po 60 min. | 30 - 60 min. | 5 - 30 min. | Do 5 min. |
| Je pre vás ťažké nefajčiť v miestach, kde je fajčenie zakázané | ||||
| (kino, knižnica, športová hala, kostol)? | Nie | Áno | - | - |
| Ktorá cigareta vás najviac uspokojuje? | Ktorákoľvek okrem prvej | Prvá ráno | - | - |
| Koľko cigariet vyfajčíte za deň? | 1 - 10 | 11 - 20 | 21 - 30 | 31 a viac |
| Fajčíte častejšie počas prvých hodín pozobudení než v ostatnom dennom čase? | Nie | Áno | - | - |
| Fajčíte, aj keď ste chorý a väčšinu dňa trávite na lôžku? | Nie | Áno | - | - |
Vyhodnotenie:
| 0 - 1 bod: | žiadna alebo veľmi slabá závislosť |
| 2 - 4 body: | slabá závislosť |
| 5 bodov: | stredná závislosť |
| 6 - 7 bodov: | silná závislosť |
| 8 - 10 bodov: | veľmi silná závislosť. |
