Zákon upravuje

* rozsah zdravotnej starostlivosti, ktorá bude hradená z verejného zdravotného poistenia;

* úhrady za služby, ktoré sú spojené s poskytovaním zdravotnej starostlivosti;

* obsahuje zoznam prioritných chorôb, ktorých liečbu v plnej výške preplatí zdravotná poisťovňa;

* kategorizáciu liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín.

Prioritné choroby

* Zoznam, ktorý schválil parlament, predstavuje 6000 chorôb. Náklady na ich liečenie budú plne hradené zo zdravotného poistenia.

Spoluúčasť bude politickým rozhodnutím

* Pacient bude na liečbu priplácať podľa druhu tzv. neprioritnej choroby. Koľko to bude, to pre každú chorobu určí vláda nariadením. Výška spolúčasti na liečbe bude teda vždy politickým rozhodnutím, vláda môže rozhodnúť aj o nízkej, respektíve nulovej spoluúčasti. Chýbajúce financie potom môže získať dvoma spôsobmi - zvýšením odvodov do zdravotného poistenia ekonomicky aktívnym občanom alebo zvýšením odvodov za poistencov štátu - deti a dôchodcov. Deficity zdravotníctva teda vždy zaplatia občania, rozdiel je akurát v tom, či ide o priame, adresné platby, alebo dane a odvody.

* Zoznam chorôb, ktoré budú zaťažené spoluúčasťou, však zatiaľ neexistuje. Práve to kritizovala v parlamente opozícia. Hovorila, že poslanci schvaľujú "mačku vo vreci". Tým, že spoluúčasť pri liečbe neprioritných chorôb nie je vyčíslená, nie je podľa opozície možné "nastaviť sociálnu sieť". Okrem doplatkov za liečbu pacient bude ešte priplácať za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, tak ako dodnes.

Podľa čoho vláda určí spoluúčasť

Pri určovaní výšky spolúčasti by mala vláda prihliadať na závažnosť choroby, ale aj na vek. Môže sa stať, že za rovnakú chorobu bude ináč priplácať dôchodca, dieťa a ináč ekonomicky aktívny občan. Keďže zatiaľ nariadenie neexistuje, ide zatiaľ o špekuláciu, zákon však takéto diferencovanie pripúšťa. Výšku spoluúčasti môže určiť troma spôsobmi:

1. Buď za liečenie choroby stanoví pevnú sumu (napríklad chrípka - 100 korún - pozn. red. toto číslo je vymyslené).

2. Ako doplatok k stanovenej výške úhrady poisťovne.

3. Ako percentuálny podiel k celkovej výške úhrady.

* Poisťovne budú plne preplácať neodkladnú zdravotnú starostlivosť, liečbu prioritných chorôb, preventívne prehliadky, lieky a zdravotnícke pomôcky, ktoré pacient dostane pri liečbe v nemocnici. Poisťovne preplatia aj diagnostické vyšetrenia, ktoré vedú k určeniu ochorenia.

Poisťovne platbám za chorobu veľmi neveria

* Niektoré zdravotné poisťovne systému platieb za diagnózu neveria. Hovoria, že pri príbuzných chorobách po vyliečení pacienta poisťovňa ťažko skontroluje, čo vlastne pacientovi bolo. Ako príklad uvádzajú spontánny potrat a interrupciu zo zdravotných dôvodov. Výkony pri týchto zákrokoch sú dosť podobné, tiež aj vyšetrenia. Lekár môže vykázať inú ako skutočnú diagnózu. Poisťovňa to môže zistiť pri dôkladnej revízii, na základe výkyvov v štatistikách.

Vláda ku každej chorobe vydá katalóg výkonov, ktoré by mal lekár vykonať (viac v časti o zákone o zdravotnej starostlivosti). Katalóg bude slúžiť na dohadovanie ceny medzi lekárom a poisťovňou. Informačnú hodnotu bude mať aj pre pacienta. Ten tak získa konkrétnu predstavu o vyšetreniach k svojej chorobe.

Príklady na prioritnú a neprioritnú diagnózu

Pacient so zápalom žlčníka - choroba je v zozname prioritných chorôb. Pacient liečbu teda neplatí, môže však doplácať za lieky.

Pacient s výronom členka - za diagnostiku (v tom bude RTG vyšetrenie) neplatí. Až keď lekár určí diagnózu, pacient sa môže podieľať na úhrade za liečbu podľa toho, ako rozhodne vláda. Ďalej ešte môže doplácať na lieky.

Spoluúčasť je aj pri kúpeľnej liečbe

Choroby, pri ktorých sa kúpeľná starostlivosť uhrádza z verejného zdravotného poistenia, sú zoradené v schválenom indikačnom zozname. Ten udáva, ktorá kúpeľná liečba bude plne hradená z poistenia, ktorá čiastočne. Indikačný zoznam zároveň udáva, pri ktorej chorobe liečenej v kúpeľoch môže poisťovňa preplatiť aj služby. Úhradu kúpeľnej starostlivosti bude schvaľovať príslušná poisťovňa.

Príklady kúpelnej liečby chorôb a ich hradenie

z verejného zdravotného poistenia

Diagnóza Poisťovňa Úhrada služieb hradí z verejného poistenia

Za aké služby budú pacienti platiť

Pacient v súčasnosti platí 20 korún pri návšteve lekára, 50 korún za deň pobytu v nemocnici, 50 korún za deň kúpeľnej liečby, 20 korún v lekárni za vydanie liekov. Tieto poplatky spadajú pod služby a zostanú aj naďalej, pokiaľ vláda nerozhodne o ich zmene. Nemocnica či lekár môže zaviesť nadštandardné služby. Výšku úhrady za ne si určí lekár či nemocnica sama.

Poplatky spojené s liečbou

Za čo pacient neplatí:

* ak jeho zdravotný stav vyžaduje povinné liečenie;

* za preventívne prehliadky, poisťovňa uhradí aj preventívnu prehliadku u telovýchovného lekára;

* za zistenie diagnózy;

* za kompletnú liečbu pri prioritných chorobách;

* za zdravotnú starostlivosť v rámci dispenizarizácie (osobitná starostlivosť), pacienta na dispenzarizáciu zaradí poisťovňa;

* za lieky, ktoré užíva počas pobytu v nemocnici;

* za lieky, ktoré sú plne hradené z verejného zdravotného poistenia;

* za liečbu zubného kazu, ak pacient rok predtým absolvoval preventívnu prehliadku;

* za zdravotnícke pomôcky, ktoré pacient dostane počas pobytu v nemocnici;

* za kúpele podľa druhu choroby;

* za pôrod.

Za čo bude priplácať

* za liečbu choroby, ktorá je zaradená do zoznamu tvz. neprioritných chorôb, sú to ľahšie choroby;

* za lieky;

* za zdravotnícke pomôcky;

* za dietetické potraviny;

* za kúpele podľa druhu choroby.

Poplatky spojené so službami

* strava v nemocnici;

* doprava;

* za recept na lieky a dietetické potraviny;

* pobyt sprievodcu v nemocnici;

* spracovanie údajov v elektronickej podobe pri návšteve lekára, v nemocnici alebo záchranky;

* spracovanie poukazu súvisiace s vydaním zdravotníckych pomôcok;

Služby zaplatí v hotovosti nemocnici alebo lekárovi, alebo po prepustení z nemocnice do desiatich, na účet nemocnice.

Kto bude oslobodený od poplatkov za služby

* pacienti s duševnou poruchou;

* tehotné ženy, ktoré prijali do nemocnice s rizikovým tehotenstvom alebo na rizikový pôrod;

* deti do troch rokov;

* ľudia v hmotnej núdzi;

* nositelia najmenej striebornej Janského plakety, vojaci a civilkári;

* sprievodcovia detí do troch rokov a onkologických pacientov do 18 rokov pri pobyte v nemocnici;

* pacienti zaradení do dialyzačného alebo transplantačného programu, onkologickí pacienti, pacienti ktorým sa poskytuje kardiochirurgická liečba, pacienti s ťažkým zdravotným postihnutím;

* pacienti do 18 rokov, ktorí sú v dispenzári.

Kategorizácia liekov

* Jej výsledkom je najmä cena lieku v lekárni a miera spoluúčasti pacienta.

* V súčasnosti sa zakladá sa na dvojkolovom aukčnom princípe a reforma ho ponecháva bezo zmeny. Rozhodujúcim kritériom kategorizačnej komisie, ktorá pracuje v rámci ministerstva zdravotníctva, je pri rešpektovaní odborných hľadísk cena účinnej látky - liečiva. Podľa zákona v každej anatomicko-terapeutickej skupine musí byť aspoň jeden liek plne hradený poisťovňou. Systém aukcie je nasledovný:

a) V prvom kole aukcie producenti dajú svoje návrhy na kate- gorizáciu vrátane maximálnej ceny lieku v lekárni. Ponuky sú zverejnené na internete.

b) V druhom kole môžu žiadatelia svoje cenové ponuky pri- spôsobiť konkurencii. Výsledkom je tlak na zníženie cien väčšinou používaných generických liekov. Tie sú akousi "kó- piou" originálneho lieku, ktorý prestal byť chránený paten- tom.

Obdobne sa postupuje pri kategorizácii zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín. Systém prináša výrazné úspory.