Podujal sa uskutočniť jeden z najzložitejších manévrov v demokratických dejinách Slovenska. Zastaviť zadlžovanie zdravotníctva a zvýšiť jeho kvalitu. Má veľa odporcov na strane lekárov, ako aj pacientov. Mnohí mu nemôžu prísť na meno. Na Ústavnom súde však vyhral dôležitý spor. Spolatnenie niektorých zdravotníckych služieb, ktoré presadil po nástupe do funkcie, je v súlade s ústavou. Dnes má však problém. Vládna koalícia stratila väčšinu a nad jeho reformami visí otáznik. Na otázky SME odpovedá minister zdravotníctva RUDOLF ZAJAC.
Viete si predstaviť takú reformu zdravotníctva, v ktorej by sa udržovali výdavky a zdroje v rovnováhe bez toho, aby bolo nutné spoplatniť niektoré zdravotnícke výkony, služby a lieky?
Možno v Ománe, kde je nadbytok peňazí. V drvivej väčšine krajín to nie je možné. Otázka potom stojí tak, ako má vyzerať zdravotníctvo, keď zdroje na jeho financovanie sú obmedzené? Slovensko vyprodukuje polovicu priemerného hrubého domáceho produktu Európskej únie. Sme chudobná krajina, ale správame sa ako Omán. "Túto otázku by sme vedeli zodpovedať relatívne presne, ak by zdravotníctvo dokázalo každú vloženú korunu maximálne zužitkovať. Keď natankujete do svojho auta desať litrov benzínu, viete odhadnúť, na akú vzdialenosť vám to bude stačiť. V našom nereformovanom zdravotníctve však takto problém nestojí, my máme totiž deravú nádrž. Najprv teda musíme zmeniť systém, aby pracoval efektívne, potom môžeme hľadať optimálnu mieru spoluúčasti.
Hovoríte o inštitucionálnej reforme - preto chcete zdravotné poisťovne a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti transformovať na akciové spoločnosti a zaviesť tým do zdravotníctva trhové sily...
Naše zdravotníctvo sa musí naučiť pracovať s takými kategóriami, ako je zisk, pridaná hodnota, výnosy...
Ak vám reforma v parlamente prejde, ministerstvo bude musieť zostaviť zoznam diagnóz a ku každej z nich priradiť "oprávnené" zdravotnícke výkony v rámci liečby. Zároveň bude musieť určiť, v ktorých prípadoch sa bude vyžadovať spoluúčasť pacienta a aj mieru tejto spoluúčasti. Tam smeruje moja otázka o rovnováhe.
Slovenské zdravotníctvo ponúka väčší objem služieb, než na aký má peniaze. Zároveň máme skúsenosť, že odkedy sme spoplatnili niektoré služby, ich spotreba sa znížila. Ide o nadbytočnú spotrebu, o zneužívanie systému. Ak je totiž niečo zadarmo, dopyt je neobmedzený. V navrhovaných zákonoch presne vymenúvame tie choroby, ktorých liečenie budú plne hradiť zdravotné poisťovne. Nikto nebude robiť kategorizáciu výkonov a skúmať mieru spoluúčasti v prípade infarktu, liečenia rakoviny a ďalších závažných ochorení alebo úrazov.
Má byť otázkou spoplatnenia aj zisťovanie choroby, diagnostika?
Nie, tieto náklady bude plne hradiť poisťovňa. Spoplatnenie sa má týkať iba liečenia niektorých chorôb, spotreby liekov, zdravotníckych pomôcok a niektorých zdravotníckych služieb, na ktoré si už občania aj prispievajú.
Ak bude jasné, ktoré výkony sú nevyhnuté na liečenie konkrétnej choroby, a bude jasné aj to, v akej miere si občania budú musieť na liečenie priplatiť, kto určí cenu týchto výkonov?
Trh. Poisťovne sú povinné nakupovať zdravotnú starostlivosť od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti vo verejnej sieti. My nehovoríme za koľko, vytvárame len základné predpoklady, aby mohlo vzniknúť konkurenčné prostredie. Ak jedna nemocnica bude ponúkať porovnateľné služby ako druhá, ale bude drahšia, zdravotné poisťovne dajú prednosť lacnejšej. Ak sa drahá nemocnica neprispôsobí konkurencii, zanikne. Konkurencia je kľúčová. Bude to však regulovaný trh, kde významné kontrolné, donucovacie a penalizačné právomoci by mal mať novozriadený úrad.
Čiže cena zdravotníckych výkonov bude výsledkom ponuky a dopytu, nie štátnej direktívy.
Presne tak. Týmto prístupom sa zásadne odlišujeme od tých, ktorí hovoria, že cenu musí určiť štát. Štát musí povedať, čo sú legálne výkony pri liečení jednotlivých chorôb, musí nastaviť parametre tak, aby kvalita zdravotnej starostlivosti zohrávala rozhodujúcu rolu pri uzatváraní zmlúv medzi poisťovňami a zdravotníckymi zariadeniami. Vzťahy medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti musia byť zároveň transparentné. Úlohou štátu je vytvoriť regulačný rámec, výška konkrétnych cien zdravotníckych výkonov je už vecou trhu.
Ale práve poznanie ceny zdravotníckych výkonov je dôležité pri určení percenta spoluúčasti, aby systém bol prístupný aj pre nemajetných.
V prípade liekov ceny poznáme. Na trhové ceny zdravotníckych výkonov si budeme musieť počkať. Preto v počiatočnej fáze po spustení reformy neočakávam významnú spoluúčasť na liečebných nákladoch. O finančnej spoluúčasti pacientov možno hovoriť najskôr v stomatológii, kde sú ceny tiež známe, a takisto v súvislosti s niektorými zdravotníckymi službami, čo nie je v rozpore s ústavou. Čiže objektivizácia cien výkonov a stanovenie metodiky spoluúčasti poistencov bude skôr otázkou niekoľkých rokov.
To, čo bude spoplatnené, ako aj samotná miera spoluúčasti pacientov na výdavkoch za liečenie, za lieky, zdravotnícke pomôcky a služby sa má stanoviť všeobecnými nariadeniami ministerstva. Iba zoznam takzvaných prioritných chorôb, ktorých liečba bude plne krytá verejným poistením, má byť neoddeliteľnou súčasťou zákona. Veľa teda bude závisieť od politických preferencií vlád, akými dodatočnými nákladmi zaťaží ľudí.
Ale áno, ak bude náš návrh schválený, každá vláda bude môcť ukázať svoju zdravotnú politiku. Ak predseda Smeru Fico sľubuje, že po tom, ako sa dostane do vlády, všetky poplatky občanov zruší, môže to urobiť za dva týždne novým nariadením.
Ak zdravotné poisťovne sprivatizujú zdravotnícke zariadenia alebo si založia vlastné, môže nastať problém v kvalite a vo vytvorení konkurenčnej ceny.
Práve preto tu má vzniknúť úrad na dohľad nad verejným zdravotným poistením. Jeho povinnosťou bude strážiť kvalitu, ako aj to, či občanovi bola zdravotná starostlivosť poskytnutá včas, správnym spôsobom a na správnom mieste. Preto navrhujeme zložité podmienky uzatvárania zmlúv medzi poisťovňami a zdravotníckymi zariadeniami, aby sa možnosť vzniku kartelov obmedzila. Rozhodujúcimi podmienkami na uzavretie týchto zmlúv majú byť najvýhodnejšie ceny a kvalita. Ak nebudú dodržané, v krajnom prípade môže byť poisťovni a rovnako aj poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti odobratá licencia.
Ministerstvo zdravotníctva prostredníctvom takzvanej kategorizačnej komisie má určovať mieru spoluúčasti pacientov pri liečení určitých chorôb. Z toho vyplýva, že bude ovplyvňovať aj náklady poisťovní. Ak si totiž ľudia budú priplácať viac, odľahčia tým poisťovne, ak menej, naopak, zaťažia ich. V komisii budú mať poisťovne svojich zástupcov a dá sa predpokladať, že budú tlačiť na čo najvyššiu spoluúčasť poistencov, aby si zvýšili zisky.
Takéto riziko hrozí. Prirodzeným záujmom zdravotnej poisťovne je vyberať poistné a nemať žiadne výdavky smerom k zdravotníckym zariadeniam. Záujmom poskytovateľov je zasa, aby čo najväčší objem výkonov bol financovaný z verejného zdravotného poistenia. To im totiž zaručuje najvyšší príjem. Poisťovne a zdravotnícke zaradenia sú teda v antagonistickom vzťahu. Je to výhodné pre poistencov a aj pre štát, ktorý ich zastupuje. Od lekárov chceme, aby povedali, čo je nutné z hľadiska liečby, od poisťovní, aby sa sústredili najmä na ekonomickú stránku liečby a strážili náklady.
Úrad má dohliadať aj na solventnosť poisťovní, môže na ne uvaliť nútenú správu alebo im prikázať, aby v prípade ťažkostí previedli svoj poistný kmeň na inú poisťovňu. Ale čo ak úrad nebude mať dostatok prostriedkov a ani schopných profesionálov?
Takéto problémy môžu vzniknúť, ale nemôžeme zákon stavať na tom, že nemáme kvalifikovaných ľudí. Keď to nebude fungovať prvý rok, tak druhý, tretí. Reformou presadzujeme systém, ktorý bude obsahovať aj prvky konkurencie, ale zároveň aj rozumnú mieru štátnej regulácie. Bez regulácie by bol sociálne neúnosný - a ja nie som asociál, aby som také niečo presadzoval, a potom sa nemohol ukázať na ulici. Na druhej strane miera regulácie musí byť taká, že oblasť verejného poistenia bude pre súkromný kapitál ekonomicky zaujímavá. V opačnom prípade nám zostanú len štátne zdravotné poisťovne, ktoré štát bude donekonečna oddlžovať.
Aké miesto vidíte v tomto konkurenčnom modeli pre Všeobecnú zdravotnú poisťovňu?
Transformuje sa na štátnu akciovú spoločnosť. Moja vízia je taká, že nedôjde k privatizácii jej akcií, ale k privatizácii jej poisteného kmeňa. Inými slovami, že si jej poistencov rozoberú ostatné poisťovne, pretože budú efektívnejšie.
A aký vidíte priestor na konkurenciu poisťovní. Budú môcť získavať poistencov napríklad tým, že im znížia mieru spoluúčasti pri uhrádzaní niektorých zdravotníckych výkonov, služieb a liekov?
Viem si to predstaviť a návrh zákona s tým počíta - poisťovňa môže poistencovi znížiť spoluúčasť, ak sa správa zodpovedne a kladie dôraz na prevenciu. Pre konkurenciu medzi zdravotnými poisťovňami je rozhodujúce, aby sme dobre definovali zdravotnícke náklady, ktoré budú pokryté verejným poistením. Tým sa vytvorí priestor na individuálne poistenie. Z môjho pohľadu je však dôležité, aby poisťovne podporovali prevenciu, pretože tá je lacnejšia oproti liečbe. Chcem, aby zavádzali do rómskych osád vodovody, lebo je to lacnejšie ako liečba žltačky. Transformácia poisťovní na bežné obchodné spoločnosti takéto aktivity umožňuje.
Stále je reč o poisťovniach, zdravotnom poistení, ale poistenie v tom pravom zmysle slova to nie je. Je povinné a výška poisteného sa neodvíja od rizika, ale od úrovne mzdy poistenca.
To je najväčšia slabina článku 40 slovenskej ústavy. Podľa neho je zdravotná starostlivosť občanom poskytnutá síce bezplatne, ale na základe zdravotného poistenia. Tento pojem sa dostal do ústavy za Mečiara, je to nemecký model, ktorý zlyháva. My sa snažíme reformu zdravotníctva priblížiť čo najviac ku skutočnému poisteniu, hoci si viem predstaviť aj inú reformu. Zároveň musím vyvrátiť mýtus, že zdravotná starostlivosť bude poskytnutá len poisteným. Nie je to pravda, v akútnych prípadoch ju dostane aj bezdomovec. Zároveň treba povedať, že za ľudí v hmotnej núdzi môže úhradu zdravotných nákladov prevziať štát.
Čo očakávate od transformácie zdravotníckych zariadení na akciové spoločnosti?
Zvýšenie kvality, zníženie nákladov, efektívnu verejnú zdravotnícku sieť, ktorá sa nedá vytvoriť od stola. Vždy sa nájde tisíc dôvodov, prečo nemožno zrušiť nejaké oddelenie v nemocnici, hoci jeho reálna vyťaženosť je minimálna. V Bratislave je denne voľných viac ako tisíc postelí. Ktorú nemocnicu mám zrušiť? Mám siahnuť do klobúka a niekoho vyžrebovať? Som presvedčený, že tu musíme nechať pôsobiť trh. Stále napríklad nútime pacienta, aby chodil za lekárom, ale nevieme si predstaviť, že lekár pôjde za ním, aby vôbec nejakého pacienta mal.
Ministerstvo zdravotníctva však stanoví takzvanú verejnú minimálnu sieť poskytovateľov zdravotného poistenia. Tá má zabezpečiť, aby sa na určitom území zabezpečila dostupnosť, plynulosť a odbornosť zdravotnej starostlivosti. Poisťovne sú povinné s nimi uzavrieť zmluvy. Nedeformuje to konkurenčné prostredie?
Nie, lebo poisťovne majú povinnosť uzavrieť zmluvné vzťahy v rozsahu tejto minimálnej siete, čo je niečo iné. Ministerstvo napríklad povie, aký je v nejakej oblasti potrebný minimálny počet všeobecných, krčných či ušných lekárov, koľko je potrebných lôžok, aby bola zabezpečená efektívna dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Poisťovne budú musieť pri uzatváraní zmlúv toto zohľadniť. Verejná minimálna sieť je teda zábezpeka pre občana, že štát nenecháva všetko na voľný trh.
Čo ak z minimálnej siete vypadne napríklad detský lekár?
Ministerstvo zdravotníctva a vyšší územný celok tam musia dosadiť nového pediatra akoby - v úvodzovkách - na nútené práce. Keby napríklad počet lôžok na urologickom oddelení klesol pod minimálny počet, ministerstvo a VÚC musia zasiahnuť.
Ako?
Tak, že nariadia, aby vznikli dodatočné lôžka.
Komu to nariadia?
Ľubovoľnej nemocnici, na ktorú majú dosah.
Ak sa nemocnice sprivatizujú, štát bude mať problém.
V takom prípade určíme poskytovateľa, ktorý má najlepšie predpoklady zabezpečiť minimálnu sieť, umožňuje nám to zákon.
Prečo na transformované zdravotnícke zariadenia neprejdú ich staré záväzky?
Pretože by na niektoré bol okamžite vyhlásený konkurz alebo by si ich veritelia rozobrali cez exekúcie. Očistenie zdravotníckych zariadení od dlhov je posledný veľký odpustok. Dostanú tým šancu obstáť na trhu.
Ich záväzky sa prevedú na štátnu spoločnosť Veriteľ?
Áno, po započítaní vzájomných pohľadávok a záväzkov medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a zdravotnými poisťovňami budú pohľadávky neplatičov poistného predané za korunu Slovenskej konsolidačnej a Veriteľ pôjde do konkurzu.
Navrhujete nepovinné členstvo v komorách, ale zároveň im prisudzujete právo vydávať licencie zdravotníckym pracovníkom. Nie je v tomto rozpor?
Chceme mať komory, ktoré kontrolujú odbornosť, dbajú na celoživotné vzdelávanie, vedú registre zdravotníckych pracovníkov. Všetko, čo komory robia pre zvyšovanie kvality, podporujeme. No v žiadnom prípade sa nemôžu správať ako syndikáty, ktoré uzatvárajú trh pred konkurenciou. Každý, kto je odborne spôsobilý a bezúhonný, má právo pracovať v zdravotníctve. Komory mu nemôžu stáť v ceste. A keby stáli, zasiahneme.
Čo ak reforma neprejde?
Som ďaleko od toho, aby som tvrdil, že sa zdravotníctvo potom zrúti. Ak do niečoho lejete ročne sedemdesiat miliárd, ľahko sa to nezosype. Úroveň zdravotnej starostlivosti sa však bude zhoršovať a dlh narastať. Nie som proti takým návrhom poslancov, ktoré návrhy reformných zákonov vylepšia alebo ich zmenia spôsobom, ktorý zachová podstatu reformy. Som ochotný o tom diskutovať do konca s dychom. Tá reforma totiž stojí za to.
Keby vládna koalícia nestratila väčšinu, nemuseli by ste sa tak namáhať.
Zaiste, ale neberiem kritiku, že som klamal, keď som tvrdil, že mám reformu hotovú a predložím ju do pol roka. Neklamal som. Akurát som nevedel, že to bude také ťažké, že mi toľko polien budú hádzať pod nohy a navyše som nikdy nechcel rozbiť súčasný systém bez toho, aby voči nemu existovala reálna alternatíva. Aj zle fungujúci systém je lepší ako chaos a anarchia.
Skúste si teda zatipovať, prejde tých šesť zákonov do druhého čítania?
Dúfam, že áno, a okrem toho aj preto, lebo verím, že si Slobodné fórum svoju hodnotovú politiku nepostaví na bojkote tejto reformy. V druhom čítaní očakávam veľký súboj medzi vylepšovaním a kastráciou.
