BRATISLAVA. Zdravotné poisťovne nesúhlasia s tvrdením predsedu Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou Richardom Demovičom, že nezaplatením uznaných výkonov nad rámec zmluvy si vytvárajú zisky.
¶V roku 2006 zdravotné poisťovne uznali, ale neuhradili výkony za vyše 2,3 miliardy korún. Odôvodňujú to tým, že tieto výkony boli nad limity, ktoré si dohodli s poskytovateľmi v zmluvách.
Lekári sa bránia tým, že pacientom poskytujú starostlivosť aj nad rámec zmluvy preto, aby ich neobvinili z nedostatočnej starostlivosti. K nadlimitom špecialistov teda núti aj postoj pacientov. „Nemôžeme ich odmietnuť poslať na vyšetrenia, lebo by nás mohli zažalovať,“ povedal prezident Slovenskej lekárskej únie špecialistov Andrej Janco.
Počty zmlúv, v ktorých poisťovne určujú zariadeniam limity, sú však v niektorých poisťovniach minimálne. Napríklad v poisťovni Dôvera tvoria len okolo sedem percent.
Niektoré poisťovne nelimitujú
Najviac nadlimitných výkonoch, takmer 80 percent, vykazovala v roku 2006 na trhu Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP). Prepojenosť zisku a nezaplatených, ale uznaných výkonov sa v jej prípade nepotvrdila. Najväčšia štátna zdravotná poisťovňa mala spolu so Spoločnou zdravotnou poisťovňou pred dvoma rokmi najnižší zisk. Hovorkyňa VšZP Petra Balážová tvrdí, že poisťovňa premietla do zmlúv s poskytovateľmi všetky disponibilné zdroje. „Poisťovňa sa môže zaviazať len na také úhrady, ktoré sú kryté reálnymi zdrojmi,“ povedala.
Hovorkyňa zdravotnej poisťovne Dôvera Zuzana Horníková prirovnala nadlimitné výkony k službám, ktoré lekár poskytne napriek tomu, že si ich poisťovne neobjednala. „Je to, ako keď si majiteľ domu objedná výmenu okien. Firma mu však okrem toho namontuje aj žalúzie, ktoré si neobjednal,“ povedala Horníková. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý sa správa štandardne, podľa nej „nevyrába“ nadlimity.
Janco si myslí, že poisťovne lekárov takýmto spôsobom legálne okrádajú. Za súčasný stav však neobviňuje len poisťovne. „Nájsť jedného vinníka je ťažké,“ povedal.
Najmladšie poisťovne na slovenskom trhu Union a Európska zdravotná poisťovňa (EZP) zazmluvnených poskytovateľov zdravotnej starostlivosti nelimitujú. „Uhrádzame všetky výkony, ktoré si poskytovateľ fakturuje. Neuhrádzajú sa jedine tie výkony, ktoré pri revízii boli nesprávne vykázané alebo nezodpovedali liečebným postupom,“ povedal hovorca EZP Stanislav Jurikovič.
Príčinou sú vyšetrenia
Najväčší podiel – vyše 1,55 miliardy korún – na nadlimitných výkonoch má ambulantná starostlivosť. Až potom nasledujú nemocnice. Najvyššie rozdiely medzi uznanými, ale nezaplatenými výkonmi boli v roku 2006 v takzvaných spoločných vyšetrovacích a liečebných zložkách.
V týchto pracoviskách sa uskutočňujú na objednávku rôzne vyšetrenia alebo rozbory. Tieto pracoviská nevedia pri objednávke vyšetrení posúdiť, či ide o neodkladnú zdravotnú starostlivosť, a preto pravdepodobne vykonajú rozbor aj nad limit. Zákon rozlišuje neodkladnú a plánovanú zdravotnú starostlivosť. Neodkladná zdravotná starostlivosť je v prípade ohrozenia života alebo zdravia pacienta a zo zákona ju musia poskytnúť všetci lekári. Poisťovne ju preto vždy preplatia.
Najmenšie rozdiely v nadlimitoch mali všeobecní lekári. Je to dané aj tým, že obvodní lekári dostávajú od poisťovne mesačné paušálne platby za každého poistenca.
Príčinou výrazného zvýšenia nadlimitných výkonov bol podľa úradu pre dohľad pravdepodobne nepresný odhad zmluvných objemov zdravotnými poisťovňami. V uhrádzaní výkonov môže podľa úradu nastať aj časový posun.
