BRATISLAVA. Aktuálne zoznamy lekárov a nemocníc, s ktorými má zdravotná poisťovňa uzatvorené zmluvy, majú poisťovne zverejnené vo svojich pobočkách a na internetových stránkach. Informácie o tom, či príslušný lekár alebo nemocnica pacientov prijmú, poskytujú poisťovne aj na svojich infolinkách.
„Všetci poskytovatelia zdravotnej starostlivosti musia mať zároveň podľa zákona na viditeľnom mieste umiestnený zoznam zdravotných poisťovní, s ktorými majú uzatvorenú zmluvu,“ povedala hovorkyňa ministerstva zdravotníctva Silvia Balázsiková.
Poisťovňa musí mať zmluvu s praktickým lekárom
Ak si aj poistenec vyberie všeobecného lekára, s ktorým nemá jeho zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu, nemusí sa obávať. V prípade, ak ho všeobecný lekár prijme, zdravotná poisťovňa s týmto lekárom musí uzatvoriť zmluvu. Táto povinnosť poisťovní sa vzťahuje len na všeobecných lekárov. Ak pacient musí navštíviť lekára-špecialistu, mal by si vybrať takého, s ktorým má jeho zdravotná poisťovňa zmluvu.
Predtým, ako pacient navštívi všeobecného lekára, mal by sa informovať, či ho ten prijme, aj keď u neho nemá založenú kartu. Lekár totiž nemusí pacienta prijať, ak by napríklad podpísaním dohody prekročil svoje únosné pracovné zaťaženie alebo jeho vzťah k pacientovi nezaručuje, aby objektívne hodnotil jeho zdravotný stav.
Aj keď lekár odmietne dohodu podpísať, musí pacientovi poskytnúť aspoň neodkladnú zdravotnú starostlivosť. To znamená, keď je ohrozený jeho život alebo zdravie. Za toto ošetrenie pacient neplatí. „Neodkladnú zdravotnú starostlivosť musí poisťovňa uhradiť aj nezmluvnému poskytovateľovi,“ povedala hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne Petra Balážová.
Lekár sa dá zmeniť každý polrok
Od marca zároveň začne platiť takzvaná rajonizácia. Všeobecný lekár bude musieť ošetriť každého, kto má v jeho obvode trvalé alebo prechodné bydlisko. Obvody určia samosprávne kraje. Rajonizácia sa vzťahuje aj na zubárov a gynekológov.
Na Slovensku platí slobodná voľba lekára. Ak pacient nie je spokojný so svojím praktickým lekárom, môže ho zmeniť každý polrok. „Stačí, že spíše s lekárom zmluvu o ukončení zmluvného vzťahu a podpíše zmluvu s novým lekárom, ktorého si vybral,“ povedala hovorkyňa Dôvery Zuzana Horníková.
Následne si nový lekár vyžiada zdravotnú dokumentáciu poistenca od jeho pôvodného lekára. Odstúpenie musí mať písomnú formu. Dôvod pacient nemusí uviesť. „Zmenu lekára nemusí poistenec nahlásiť svojej poisťovni,“ povedala hovorkyňa Unionu Nina Zelníková. Aj keď poisťovne majú s lekármi zmluvy, za niektoré výkony môžu od pacienta pýtať peniaze. „Dopláca sa napríklad nadštandard u zubárov,“ povedala Horníková. V nemocniciach sú to platby za nadštandardnú izbu alebo objednanie na konkrétny termín.
Poisťovne nemusia mať zo zákona zmluvy so všetkými zdravotníckymi zariadeniami. Ak poistenec vopred plánuje napríklad operáciu, mal by sa poradiť so svojou poisťovňou, ktoré zariadenie mu na zákrok odporučí.
Aj v prípade nemocníc platí, že ak s príslušnou zdravotnou poisťovňou nemajú uzatvorenú zmluvu, musia jej poistencovi poskytnúť aspoň neodkladnú zdravotnú starostlivosť.
Ak nemocnica alebo kúpele nemajú so zdravotnou poisťovňou zmluvu, mali by o tom pacienta tiež informovať.
O úhradu treba požiadať vopred
Ak chce poistenec, aby mu zdravotná poisťovňa uhradila aj zákroky v zdravotníckom zariadení, s ktorým nemá zmluvu, musí o to vopred požiadať.
Žiadosť musí spĺňať kritériá, ktoré stanoví zdravotná poisťovňa. Kritériá sú uvedené na internetových stránkach poisťovní. Zdravotné poisťovne vyžadujú najmä to, aby žiadosť bola podaná ešte pred zákrokom. Každú žiadosť posudzujú poisťovne individuálne.
Poisťovňa Dôvera napríklad poskytne príspevok, ak poistenec dlhodobo navštevuje nezmluvného poskytovateľa a je s úrovňou poskytovania zdravotnej starostlivosti spokojný.
Poisťovne väčšinou poistencom poradia iné zariadenia, s ktorým majú uzavreté zmluvy a dosahuju minimálne rovnakú kvalitu.
V prípade poskytnutej neodkladnej zdravotnej starostlivosti žiada o preplatenie výkonu príslušné zdravotnícke zariadenie.
„Poisťovna uhradí poistencovi príspevok na základe predložených dokladov,“ povedala hovorkyňa minsterstva zdravotníctva Silvia Balázsiková. Výška príspevku však nesmie podľa zákona „prekročiť cenu obvyklú u zmluvných poskytovateľov v príslušnom čase“.
Podobný postup je aj pri príspevku na lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny. Poistenec o príspevky musí tiež požiadať.
Lekár môže žiadať od pacienta peniaze, ak mu poskytnú služby nad rámec zákona. „Alebo aj vtedy, keď ide o nezmluvného lekára poisťovne,“ povedala hovorkyňa poisťovne Union Nina Zelníková.
(vf)
Kliknite - obrázok zväčšíte.
Kedy sa dá zmeniť poisťovňa?
Zdravotná poisťovňa sa dá zmeniť len raz za rok, a to k prvému januáru. Znamená to, že ak niekto podá prihlášku do novej poisťovne tento rok, jej poistencom sa stane až od budúceho roka.
Prihlášku však musí podať do konca septembra. Ak poistenec tento termín nestihne, bude sa jeho oneskorená prihláška posudzovať, ako keby ju podal až v nasledujúcom roku.
Prihláška musí mať písomnú formu. Poistenec ju posiela do poisťovne, do ktorej chce vstúpiť. Vo svojej súčasnej poisťovni sa nemusí odhlásiť. Urobí to zaňho jeho „nová“ poisťovňa.
Prihláška sa podáva len v jednej zdravotnej poisťovni. Poistenec sa nemusí obávať, že ho poisťovňa odmietne. Zdravotná poisťovňa totiž môže odmietnuť potvrdiť prihlášku len v prípade, ak bola súčasne podaná aj v inej zdravotnej poisťovni.
(vf)
